越境医療仲介に関する電子免責合意書 & 要配慮個人情報移転同意

第1条（仲介エージェントの法的地位と医療免責）

Revance Care および提携コーディネーター（以下「甲」）は、患者様（以下「乙」）と海外受入医療機関（以下「丙」）の間における情報伝達・事務手配・翻訳を支援するコーディネーション事業者であり、医療機関ではありません。甲は乙に対する医療行為、診断、治療方針の決定、処方、または医療結果について何ら保証を行わず、一切の医療責任を負いません。

第2条（医療事故および不可抗力による合併症の免責）

丙において提供されるあらゆる治療・手術・処置に伴い発生した医療過誤、予期せぬ合併症、後遺症、容態急変、または死亡等に関して、乙およびその法定相続人は、甲に対し一切の損害賠償請求、訴訟の提起、責任追及を行わないことを無条件に合意・承諾するものとします。

第3条（要配慮個人情報および医療記録の越境移転に関する同意）

乙は、丙における受入適否判定・治療計画策定・見積算出を目的として、乙の病歴、診断書、検査画像（CT/MRI/心エコー等）、血液検査値、およびパスポート情報等の要配慮個人情報が、国境を越えて丙およびその担当医師へ電子的または物理的に移転・共有されることに対し、GDPR（第49条）および各国の個人情報保護法令に基づき明示的に同意します。

第4条（為替変動・渡航査証に関するリスク負担）

医療ビザの発給可否、フライト遅延、現地の社会情勢、および現地通貨と自国通貨の為替相場の変動に伴う治療費総額の増減は、すべて乙の自己責任および負担とします。